Choroba de Quervaina - kompleksowy przewodnik diagnostyki, leczenia i rehabilitacji

Patofizjologia i etiologia choroby de Quervaina

Choroba de quervaina to stan zapalny pochewki ścięgnistej pierwszego przedziału prostowników nadgarstka. Rozwija się w wyniku przewlekłego drażnienia i mikrourazów tejże pochewki. Proces zapalny rozpoczyna się od powtarzalnych ruchów kciuka i nadgarstka. Mikrourazy prowadzą do przekrwienia i obrzęku tkanki otaczającej ścięgna. Uszkodzenia mechaniczne pochewki występują podczas ruchów ślizgowych mięsień odwodziciel długi i prostownik krótki kciuka. Charakterystycznym przykładem ruchu wywołującego drażnienie jest odwodzenie kciuka przy jednoczesnym zgięciu nadgarstka. Taki ruch wykonujemy często podczas pisania na smartfonie. Chroniczne drażnienie prowadzi do zaburzenia równowagi między wytwarzaniem a wchłanianiem płynu maziowego. Nadmiar płynu zwiększa ciśnienie wewnątrz pochewki ścięgnistej. Zwiększone ciśnienie utrudnia przepływ krwi i pogarsza odżywienie ścięgien.

Zespół de quervaina dotyczy konkretnej struktury anatomicznej - pierwszego przedziału prostowników nadgarstka. Przedział ten znajduje się na grzbietowo-bocznej powierzchni dystalnej części przedramienia. Zawiera dwa główne ścięgna: mięśnia odwodziciela długiego kciuka (abductor pollicis longus) oraz prostownika krótkiego kciuka (extensor pollicis brevis). Oba ścięgna przebiegają przez fibro-kostny kanał utworzony przez troczek prostowników. Kanał ten zlokalizowany jest nad wyrostek rylcowaty kości promieniowej. Ścięgna te odgrywają kluczową rolę w stabilizacji i ruchomości kciuka. Mięsień odwodziciel długi kciuka odpowiada za odwodzenie kciuka, czyli ruch kciuka w płaszczyźnie dłoni od pozostałych palców. Natomiast prostownik krótki kciuka umożliwia prostowanie kciuka, szczególnie w stawie śródręczno-paliczkowym. Pochewka ścięgnista otaczająca te ścięgna składa się z dwóch warstw: zewnętrznej włóknistej i wewnętrznej błony maziowej. Warstwa maziowa wydziela płyn zmniejszający tarcie podczas ruchów ścięgien. Anatomicznie u około 30% pacjentów występują przegrody dzielące pierwszy przedział prostowników na dodatkowe komory. Taka anatomia utrudnia leczenie zachowawcze i zwiększa ryzyko nawrotu schorzenia.

Zapalenie pochewki nadgarstka w chorobie de Quervaina rozwija się stopniowo, przechodząc przez kilka faz. W fazie ostrej dominuje przekrwienie i obrzęk tkanek miękkich wokół pochewki ścięgnistej. Pojawia się ból podczas ruchów kciuka, szczególnie przy odwodzeniu. Faza podestra charakteryzuje się zwiększonym wysiękiem wewnątrz pochewki i postępującym pogrubieniem jej ściany. Ból staje się bardziej uporczywy, występuje również w spoczynku. W fazie przewlekłej dochodzi do zwłóknienia pochewki ścięgnistej i tworzenia adherencji między ścięgnami a pochewką. Może pojawić się trzeszczenie lub przeskakiwanie podczas ruchów kciuka. Przewlekły proces zapalny może prowadzić do degeneracji ścięgien z mikropęknięciami włókien kolagenowych. W skrajnych przypadkach może dojść do całkowitego przerwania ścięgna. Szybkość progresji choroby zależy od intensywności i częstotliwości ruchów wywołujących drażnienie oraz indywidualnych predyspozycji pacjenta.

• Powtarzające się ruchy kciuka podczas pisania na smartfonie lub korzystania z komputera prowadzą do mikrourazów pochewki ścięgnistej.
• Nadmierne obciążenie nadgarstka podczas prac manualnych zwiększa ryzyko rozwoju choroba kciuka u pracowników fizycznych.
• Zmiany hormonalne w czasie ciąży i okresu połogu predysponują kobiety do wystąpienia choroby de Quervaina.
• Anatomiczne warianty budowy pierwszego przedziału prostowników z dodatkowymi przegrodami zwiększają podatność na zapalenie.
• Choroby reumatyczne osłabiające strukturę tkanki łącznej sprzyjają wystąpieniu zapalenia pochewek ścięgnistych.
• Urazy bezpośrednie okolicy nadgarstka mogą inicjować proces zapalny w obrębie pierwszego przedziału prostowników.

Schorzenie	Obszar objęty	Główna przyczyna
De Quervain	Pierwszy przedział prostowników nadgarstka	Powtarzalne ruchy kciuka
Zespół cieśni nadgarstka	Nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka	Ucisk nerwu pośrodkowego
Łokieć tenisisty	Przyczep prostowników przedramienia	Przeciążenie mięśni prostowników
Ganglion nadgarstka	Torebka stawowa lub pochewka ścięgnista	Degeneracja tkanki łącznej

Wszystkie powyższe schorzenia łączy mechanizm przeciążeniowy oraz częste współwystępowanie. Pacjent z jednym z tych schorzeń ma zwiększone ryzyko rozwoju pozostałych z powodu podobnych czynników ryzyka i mechanizmów patofizjologicznych.

Kolejne etapy rozwoju choroby de Quervaina przedstawione jako progresja schorzenia od mikrourazów po objawy kliniczne.

Diagnostyka i objawy choroby de Quervaina

Ból kciuka stanowi główny objaw choroby de Quervaina. Dolegliwości występują w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Ból ma charakter ostry, kłujący lub piekący. Może ból promieniujący do przedramienia a nawet do barku. Dolegliwości nasilają się podczas ruchów kciuka, szczególnie przy odwodzeniu i przywodzeniu. Wykonywanie prostych czynności wywołuje dyskomfort. Ból występuje również podczas chwytania przedmiotów między kciukiem a palcem wskazującym. Nasilenie objawów bólowych zależy od stadium zaawansowania choroby. W początkowym stadium ból pojawia się tylko podczas aktywności. W zaawansowanym stadium dolegliwości występują nawet w spoczynku.

Ból nadgarstka i kciuka często towarzyszy widocznym zmianom w okolicy pierwszego przedziału prostowników. Pacjenci zauważają obrzęk i zaczerwienienie skóry nad wyrostkiem rylcowatym kości promieniowej. W badaniu palpacyjnym wyczuwalne jest zgrubienie pochewki ścięgnistej. Skóra nad zmienioną pochewką ścięgnistą jest cieplejsza niż okoliczne tkanki. Obrzęk ma charakter miejscowy, ograniczony do okolicy pierwszego przedziału prostowników. W zaawansowanych przypadkach można zaobserwować widoczne pogrubienie w kształcie guzka. Ucisk tego miejsca wywołuje silny ból. Czasami podczas ruchów kciuka pacjent odczuwa przeskakiwanie lub trzeszczenie. Objawy te świadczą o znacznym pogrubieniu pochewki ścięgnistej. Pacjenci często przyjmują pozycję oszczędzającą. Utrzymują kciuk w pozycji neutralnej, unikając ruchów wywołujących ból. Pojawia się tendencja do zmniejszania używania bolącej ręki.

Objawy choroby de quervaina prowadzą do istotnych ograniczeń funkcjonalnych. Pacjenci doświadczają trudności podczas codziennych czynności. Problemem staje się odkręcanie słoików czy butelek. Chwytanie i przenoszenie przedmiotów wywołuje ból. Pisanie długopisem czy korzystanie z komputera staje się uciążliwe. Prace manualne wymagające precyzyjnych ruchów kciuka stają się niemożliwe. Czynności wymagające siły chwytania, jak wyciskanie mokrych ręczników, powodują silny dyskomfort. Choroba znacząco wpływa na jakość życia i zdolność do pracy. Osoby pracujące manualnie mogą być zmuszone do zmiany stanowiska lub czasowego przerwania pracy.

• Ból w okolicy podstawy kciuka nasilający się podczas odwodzenia i przywodzenia palca przy ustabilizowanym nadgarstku.
• Tkliwość palpacyjna w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej utrzymująca się mimo odpoczynku.
• Obrzęk i zaczerwienienie skóry nad pochewką ścięgnistą widoczne szczególnie po wysiłku fizycznym.
• Uczucie przeskakiwania lub trzeszczenia podczas ruchów kciuka świadczące o zaawansowanym procesie zapalnym.
• Osłabienie siły chwytu szczypcowego między kciukiem a pozostałymi palcami utrudniające precyzyjne czynności manualne.
• Ograniczenie zakresu ruchomości kciuka, szczególnie w stawie śródręczno-paliczkowym i nadgarstkowo-śródręcznym.
• Ból kciuka w spoczynku, występujący w zaawansowanym stadium choroby, zakłócający sen i codzienne funkcjonowanie.

Objaw finkelsteina to podstawowy test diagnostyczny w chorobie de Quervaina. Pacjent zaciska dłoń w pięść, chowając kciuk pod pozostałymi palcami. Następnie badający wykonuje bierne odchylenie ręki w kierunku łokciowym. Test uznaje się za dodatni, gdy wywołuje ból w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Dodatni wynik testu wskazuje na zapalenie pochewki ścięgnistej pierwszego przedziału prostowników. Czułość testu Finkelsteina wynosi około 97%, a swoistość 92%. Należy pamiętać, że zbyt energiczne wykonanie testu może wywołać ból nawet u zdrowych osób. Test powinien być wykonywany stopniowo, z wyczuciem. Porównanie z drugą ręką pomaga w prawidłowej interpretacji wyniku.

Diagnostyka choroby de quervaina obejmuje również próbę wyprostu kciuka z oporem. Badający stabilizuje przedramię pacjenta i prosi o prostowanie kciuka przeciwko oporowi. Opór przykłada się na poziomie paznokcia kciuka. Ból w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej potwierdza rozpoznanie. Test ten uzupełnia diagnostykę, szczególnie gdy wynik testu Finkelsteina jest niejednoznaczny. Próba wyprostu kciuka pomaga różnicować chorobę de Quervaina od innych schorzeń, jak zapalenie stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka. W diagnostyce ważna jest również ocena siły chwytu szczypcowego i porównanie z drugą ręką.

Metoda	Zastosowanie	Wady/zalety
USG	Pierwsza linia diagnostyki, uwidacznia pogrubienie pochewki	Nieinwazyjna, tania, dostępna, zależna od operatora
RTG	Wykluczanie zmian kostnych i zwapnień	Nie uwidacznia tkanek miękkich, promieniowanie, szybka
MRI	Dokładna ocena ścięgien i okolicznych tkanek	Szczegółowa, droga, czasochłonna, przeciwwskazania
Tomografia komputerowa	Ocena zmian kostnych i wariantów anatomicznych	Promieniowanie, słaba ocena tkanek miękkich, szybka

Bardziej zaawansowane badania obrazowe zaleca się w przypadkach nietypowych objawów, gdy rozpoznanie jest niejednoznaczne lub gdy leczenie zachowawcze nie przynosi efektów. Pomagają wykluczyć inne przyczyny dolegliwości.

Leczenie i rehabilitacja choroby de Quervaina

Leczenie choroby de quervaina rozpoczyna się od metod zachowawczych. Podstawę stanowi unieruchomienie nadgarstka i kciuka za pomocą specjalnej ortezy. Orteza powinna utrzymywać nadgarstek w pozycji neutralnej lub niewielkiego wyprostu. Kciuk umieszcza się w lekkim odwiedzeniu. Taka pozycja zapewnia odciążenie i ochronę zapalnie zmienionych ścięgien. Unieruchomienie zaleca się na okres 2-3 tygodni. Ortezę należy nosić przez większość dnia oraz w nocy. Podczas wykonywania precyzyjnych czynności można ją zdejmować, pod warunkiem unikania ruchów wywołujących ból. Kluczowym elementem leczenia zachowawczego jest modyfikacja aktywności. Należy ograniczyć lub wyeliminować czynności prowadzące do przeciążenia pierwszego przedziału prostowników. Dotyczy to szczególnie prac wymagających powtarzalnych ruchów kciuka i nadgarstka. W przypadku korzystania z komputera zaleca się stosowanie ergonomicznej klawiatury i myszy. U osób, których praca wymaga intensywnego używania kciuka, niekiedy konieczna jest czasowa zmiana stanowiska.

Choroba de quervaina leczenie farmakologiczne stanowi ważny element terapii. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) wykazują skuteczność w łagodzeniu bólu i redukcji stanu zapalnego. Stosuje się je doustnie lub miejscowo w postaci maści i żeli. Najczęściej zalecane preparaty to diklofenak i ibuprofen. Leki doustne podaje się zwykle przez 7-14 dni. Preparaty miejscowe można stosować 3-4 razy dziennie przez okres do 3 tygodni. W przypadkach opornych na leczenie NLPZ rozważa się wykonanie zastrzyku z kortykosteroidów bezpośrednio do pochewki ścięgnistej. Iniekcja glikokortykosteroidów wykazuje skuteczność w 70-80% przypadków. Najczęściej podaje się betametazon lub triamcynolon w połączeniu z lekiem znieczulającym. Zastrzyki można powtórzyć maksymalnie 2-3 razy w odstępach minimum 4 tygodni. Nowszą metodą jest podawanie kwasu hialuronowego, który poprawia poślizg ścięgien w pochewce. Wykazuje on mniej działań niepożądanych niż sterydy, ale jego skuteczność jest nieco niższa.

Zespół de quervaina ćwiczenia rehabilitacyjne stanowią istotny element kompleksowego leczenia. Fizjoterapia obejmuje zarówno techniki fizykalne, jak i kinezyterapię. Z zabiegów fizykalnych stosuje się ultradźwięki, które działają przeciwzapalnie i przeciwbólowo. Laser niskiej mocy zmniejsza obrzęk i przyspiesza procesy regeneracyjne. Krioterapia miejscowa redukuje ból i stan zapalny. Prądy TENS są skuteczne w hamowaniu przewodzenia bodźców bólowych. Terapia manualna obejmuje mobilizację tkanek miękkich wokół bolesnego obszaru. Wykonuje się masaż poprzeczny ścięgien oraz mobilizację stawu promieniowo-nadgarstkowego. Ważnym elementem terapii jest stosowanie technik rozluźniania powięziowego. Kinesiotaping wspomaga proces rehabilitacji poprzez odciążenie pochewki ścięgnistej i poprawę krążenia. Aplikację nakłada się na okres 3-5 dni. Fizjoterapia powinna być prowadzona przez doświadczonego terapeutę, który dostosuje program do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Leczenie operacyjne choroby de Quervaina należy rozważyć, gdy metody zachowawcze nie przynoszą poprawy po 8 tygodniach. Wskazaniem do zabiegu jest utrzymujący się ból ograniczający codzienne funkcjonowanie mimo wdrożenia kompleksowej terapii zachowawczej. Zabieg polega na dekompresji pierwszego przedziału prostowników poprzez przecięcie pochewki ścięgnistej. Stosuje się dwie główne techniki operacyjne: otwartą i endoskopową. Technika otwarta wymaga wykonania małego, 2-3 cm nacięcia skóry nad wyrostkiem rylcowatym kości promieniowej. Chirurg identyfikuje i przecina pogrubioną pochewkę ścięgnistą, uwalniając ścięgna. W metodzie endoskopowej wykorzystuje się mniejsze nacięcia i kamerę. Pozwala to na mniejszą inwazyjność i szybszy powrót do sprawności. Zabieg trwa zwykle 20-30 minut i może być wykonany w znieczuleniu miejscowym. Po operacji stosuje się opatrunek uciskowy i zaleca unieruchomienie nadgarstka na 1-2 tygodnie. Pełny powrót do aktywności następuje po 4-6 tygodniach. Skuteczność leczenia operacyjnego wynosi 90-95%, a ryzyko nawrotu dolegliwości jest niskie (około 4%).

1. Wykonuj delikatne ćwiczenia zgięcia i wyprostu kciuka po 10 powtórzeń 3 razy dziennie, stopniowo zwiększając zakres ruchu.
2. Stosuj ruchy odwodzenia kciuka (odsuwania od dłoni) przeciwko lekkiemu oporowi elastycznej taśmy dla wzmocnienia osłabionych mięśni.
3. Praktykuj ćwiczenia ślizgowe ścięgien polegające na płynnym zginaniu i prostowaniu wszystkich stawów kciuka po 15 powtórzeń.
4. Wykonuj masaż poprzeczny mięśni przedramienia: pocieraj delikatnie mięśnie od wewnątrz na zewnątrz przez 3-5 minut.
5. Ćwiczenia na ból kciuka wykonuj w ciepłej wodzie, co zwiększa elastyczność tkanek i zmniejsza dolegliwości bólowe.
6. Prowadź trening propriocepcji nadgarstka poprzez balansowanie dłonią na niestabilnej powierzchni (piłka, poduszka sensomotoryczna) przez 2 minuty.
7. Ćwicz ruchy okrężne nadgarstka z małą piłeczką w dłoni, stopniowo zwiększając zakres ruchu i siłę nacisku.
8. Praktykuj chwytanie i manipulowanie przedmiotami o różnych kształtach i wielkościach dla poprawy koordynacji ruchowej dłoni.

Metoda leczenia	Skuteczność	Czas terapii	Zalety/wady
Unieruchomienie	40-50%	2-3 tygodnie	Nieinwazyjne, tanie / ogranicza funkcję, wymaga dyscypliny
NLPZ	50-60%	1-2 tygodnie	Łatwe stosowanie / działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego
Zastrzyki	70-80%	Efekt po 1-2 tygodniach	Wysoka skuteczność / bolesne, ryzyko osłabienia ścięgien przy powtórzeniach
Fizjoterapia	60-70%	4-8 tygodni	Kompleksowe działanie / czasochłonna, wymaga regularności
Operacja	90-95%	4-6 tygodni rekonwalescencji	Trwałe rozwiązanie / inwazyjność, koszty, ryzyko powikłań

Wybór metody leczenia powinien być indywidualnie dostosowany do stadium zaawansowania choroby, nasilenia objawów, stylu życia i preferencji pacjenta. Często najlepsze efekty przynosi kombinacja różnych metod terapeutycznych.

Zespół de quervaina - leczenie domowe sposoby mogą stanowić cenne uzupełnienie profesjonalnej terapii. Okłady z lodu pomagają zmniejszyć ból i obrzęk w ostrej fazie choroby. Należy przykładać lód owinięty w cienki ręcznik na 15 minut, 3-4 razy dziennie. Po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego korzystne może być stosowanie ciepłych okładów, które poprawiają krążenie i rozluźniają napięte mięśnie. Bandażowanie nadgarstka elastycznym bandażem zapewnia stabilizację i zmniejsza obrzęk. Ważne jest robienie regularnych przerw podczas czynności wymagających intensywnego używania kciuka. Zaleca się 5-minutową przerwę co 30 minut pracy. Dostosowanie ergonomii miejsca pracy może znacząco zmniejszyć obciążenie nadgarstka i kciuka. Domowe metody mogą pomóc w łagodzeniu objawów, ale nie zastępują profesjonalnego leczenia.

• Stosuj kompresyjne okłady z lodu na 15 minut 3-4 razy dziennie, szczególnie po aktywności wywołującej ból.
• Używaj ergonomicznej klawiatury i myszy komputerowej ze specjalną podpórką pod nadgarstek.
• Wykonuj regularnie przerwy podczas pracy wymagającej powtarzalnych ruchów kciuka i nadgarstka.
• Noś opaskę stabilizującą nadgarstek podczas wykonywania czynności domowych obciążających rękę.
• Stosuj maść przeciwzapalną dostępną bez recepty, wcierając ją delikatnie w bolesny obszar.

Skuteczność różnych metod leczenia choroby de Quervaina wyrażona jako procent pacjentów z poprawą kliniczną po zastosowaniu danej metody.